Certificaten, kwaliteit en toezicht

Zoals bekend "besloot" Odfjell op 27 juli 2012 om zijn terminal in Rotterdam te sluiten, nadat DCMR en de provincie Zuid-Holland de afgelopen maanden herhaaldelijk constateerden dat er ernstige veiligheidsrisico's waren. DCMR heeft op zijn website zelfs een speciale pagina gewijd aan Toezicht en handhaving bij Odfjell
Odfjell beschrijft de sluiting in een persbericht als volgt:

At this meeting OTR [Odfjell Terminals Rotterdam, IKo] presented a plan addressing both the short term needs and long-term goals with regards to the situation at OTR.
This plan starts with a controlled safety shutdown of the terminal within the next 24 hours. [...]
We regret the concerns that we have caused in the local community and we hope that this safety shutdown and plan going forward will put the minds at ease.
Odfjell is determined to improve the integrity of the terminal in order to ensure safe operations. ‘Safety and the environment has the highest priority within Odfjell throughout the world’, says Laurence Odfjell, Chairman of the Board of Odfjell SE. ‘The current situation at OTR does not reflect the values of Odfjell. Our commitment is to do whatever is necessary to bring OTR up to industry standards. In the time ahead I will be present at OTR to give my full attention and support to the needed improvements.’

DCMR omschrijft het iets anders:

Dat heeft er toe geleid dat Odfjell bekend heeft gemaakt binnen 24 uur alle activiteiten van het bedrijf stil te leggen. Voor de inspecties is dit de juiste reactie op de situatie op het terrein.

Inspecties
De DCMR, VRR en Inspectie SZW hebben vanaf september 2011 het toezicht bij Odfjell aanzienlijk geïntensiveerd. Daarbij kwamen veel gebreken van de installaties van Odfjell naar voren.
De instanties DCMR, Veiligheidsregio Rotterdam en Inspectie SZW constateerden dat Odfjell reactief bleef na opgelegde maatregelen en onvoldoende eigen verantwoordelijkheid nam. Daarmee raakte het bedrijf het vertrouwen van de overheid volledig kwijt en werd het toezicht steeds scherper. Er zijn hoge bedragen aan dwangsommen opgelegd en waar nodig zijn activiteiten acuut stilgelegd.

Het stukje krant op de foto bovenaan komt uit een interview met gedeputeerde Janssen van Zuid-Holland over de sluiting van de terminal in de NRC van 1 augustus. Nog geen twee maanden voordat Odfjell "besloot" de boel stil te leggen, had het bedrijf namelijk twee vernieuwde ISO-certificaten gekregen van de auditors van Lloyd's Register Quality Insurance. Of zoals Odfjell vol trots op 1 juni 2012 in een persbericht schreef:

Odfjell Terminals Rotterdam heeft de ISO 14001 en 9001 certificaten ontvangen uit handen van Lloyd’s Register Quality Insurance.
ISO 14001 is de internationaal geaccepteerde norm die aangeeft waaraan een milieumanagementsysteem moet voldoen. Dit systeem richt zich op het beheersen en verbeteren van prestaties op milieugebied.
ISO 9001 stelt eisen aan het kwaliteitsmanagementsysteem van de organisatie. Dit systeem richt zich op het verhogen van de kwaliteit en klanttevredenheid.
In het kader van de driejaarlijkse ISO evaluatie voerden auditors van Lloyd’s recentelijk een meerdaagse audit uit bij Odfjell Terminals Rotterdam. Daarbij werd getoetst of het managementsysteem van Odfjell voldoet aan de ISO 9001 en ISO 14001 norm. De inspecteurs van Lloyd’s hebben daarop een positieve aanbeveling gedaan voor het voortzetten van beide ISO certificaten.

Ik begrijp wel dat Gedeputeerde Janssen hier ietwat verbaasd over was...
De betekenis van beide ISO-certificaten is volgens mij namelijk dat de bedrijven hun managementsysteem goed op orde hebben en het aller- allerbelangrijkste onderdeel daarvan is de zogenaamde "continue verbetering", die wordt beschreven in de ondertussen alomtegenwoordige Deming-cirkel.

In die zin is het persbericht dat Lloyds zich vorige week genoodzaakt zag uit te sturen ook wat onwaarachtig:

De ISO 9001 standaard stelt eisen aan het management van bedrijfsprocessen van organisaties op basis van internationaal geaccepteerde kwaliteitseisen.
Een ISO 14001 gecertificeerde organisatie heeft een managementsysteem ingevoerd om de milieuprestaties en milieu gevolgen van de bedrijfsactiviteiten te managen onder normale, abnormale en noodsituaties.
Naleving van de eisen van de ISO 14001 standaard vermindert de kans op milieu-incidenten, maar is geen absolute garantie dat er geen problemen zullen optreden. De ISO standaarden bevatten aanbevelingen over hoe bedrijfsprocessen moeten worden beheerst en hoe op problemen moet worden gereageerd.
Daarom is het mogelijk dat bij een gecertificeerde organisatie incidenten plaatsvinden, maar men het certificaat nog wel behoudt.

Inderdaad, ongelukken (incidenten in ISO-termen) kunnen gebeuren, maar dat is ook niet de belangrijkste klacht van de toezichthouders. Het ging hun om het feit dat "Odfjell reactief bleef na opgelegde maatregelen en onvoldoende eigen verantwoordelijkheid nam."
Odfjell reageerde blijkbaar amper op incidenten en dat is precies waar beide certificaten over gaan!
Lloyds heeft ondertussen aangekondigd een special surveillance audit te gaan uitvoeren. "Dat gebeurt vaker als omstandigheden van een bedrijf veranderd zijn," zei een woordvoerder.

Revitalisering Generiek Toezicht
Gedeputeerde Janssen zei in dat interview nog wat interessante dingen, die zeker met het oog op de revitalisering van het generiek toezicht met ingang van 1 oktober van dit jaar, relevant zijn.
Vanaf die datum wordt bij het interbestuurlijk toezicht nog meer dan nu al het geval is, de nadruk gelegd op vertrouwen in en de verantwoordelijkheid van de onder toezicht gestelden. De toezichthouder moet zijn oordeel vooral baseren op de resultaten van het interne, horizontaal toezicht en zo min mogelijk zelf op onderzoek uitgaan. Dat maakt het antwoord van Janssen op de vraag van de NRC of er een pseudowerkelijkheid is ontstaan, interessant:

„Ja. De vraag is waar je als inspectie nog vanuit mag gaan. Die certificaten blijken dus van nul en generlei waarde te zijn. Als een onderhoudsbedrijf bij wijze van spreken een verklaring afgeeft dat het de tank heeft gecontroleerd, moet je dan als inspectie weer dat onderhoudsbedrijf gaan controleren of het zijn werk goed heeft gedaan? Wie controleert de controleur?”
[...]
Want zoals het nu gaat, werkt het niet?
„Je moet je afvragen of het niet een papieren werkelijkheid is geworden. Een schijnveiligheid. We hebben bij DCMR al vorig jaar een nieuwe lijn ingezet. Niet meer alleen aangekondigde bezoeken. We zeggen nu tegen een bedrijf: we willen over een uur een live test van de koel- en blusleiding zien. En er zelf bij blijven. En dan zelf ook zien of het werkt of niet.”

Daarnaast wordt ook bij de informatievoorziening van de overheid steeds meer belang gehecht aan het voldoen aan standaarden, bij voorkeur afgetopt met een externe deskundige die op een certificaat verklaart dat er aan die of die norm voldaan wordt. Maar dit leidt onherroepelijk tot abstrahering, vereenvoudiging en lijstjes-fetisjisme en niet noodzakelijkerwijs tot een betere informatievoorziening (of veiligheidscultuur, zoals Odfjell laat zien).
Ik schreef daar eerder al over naar aanleiding van het rapport van de RMO.
Een andere mogelijkheid is dat er bij het denken over toezicht - net als bij het denken over bijvoorbeeld privatisering - sprake is van een slingerbeweging: van toezicht dat dichtbij en intensief is naar toezicht op afstand en beperkt en weer terug.
Het vervelende is dan, maar dat is vaker natuurlijk, dat de slinger nu alweer terug lijkt te bewegen op het moment dat de wetgeving net aangepast is aan de beweging de andere kant op.

Gerelateerd
KPI, perversiteit en de kikker
Manifest voor Kwaliteitsmodel Inspectie
Over inspectie, toezicht en zelfrijzend bakmeel
Risicowaardering en archivering #KVAN12

Plaatje: Problem Solving PDCA van Luigi Mengato