maandag 22 april 2013

Over systeemkoppelingen, vinkjes en de dood

Vorige week verscheen het inspectierapport van de Inspectie Veiligheid en Justitie naar aanleiding van de zelfmoord van Aleksandr Dolmatov. De inspectie onderzocht vier deelaspecten rond het overlijden van de Rus:
  • het zorgvuldig handelen van de Nederlandse overheid bij de insluiting. 
  • het zorgvuldig handelen van de Nederlandse overheid gedurende detentie. 
  • de handelwijze en alertheid van ketenpartners ten aanzien van de medische toestand van Dolmatov.
  • de overdracht van relevante informatie. 
Uiteraard had vooral  het laatste onderwerp mijn belangstelling en eerlijk gezegd werd ik er niet vrolijk van. Helaas blijkt ook uit dit rapport weer dat de informatiesystemen van de (rijks)overheid zodanig zijn ingericht en aan elkaar gekoppeld, dat niemand zich verantwoordelijk voelt voor het corrigeren van fouten. En dat kan vreselijke gevolgen hebben.
Hieronder wat citaten uit de conclusies uit het rapport over Dolmatov:
Het onzorgvuldig handelen van de Nederlandse overheid is niet alleen toe te schrijven aan het handelen of nalaten van functionarissen, maar ook aan de afhankelijkheid van – en het vertrouwen in – de systemen, procedures en formulieren die die functionarissen bij hun besluiten in die keten ondersteunen. Het is de Inspectie gebleken dat de systemen, procedures en formulieren in de praktijk te vaak summiere, onduidelijke en soms zelfs onjuiste informatie bevatten en dat ze onderling onvoldoende accuraat en actueel op elkaar aansluiten. Het is zorgelijk te signaleren dat deze systeemomissies voor een belangrijk deel bekend zijn bij de betrokken ketenpartners.
De advocaat besluit hierop om op 11 januari een beroepschrift in te dienen. Omdat dit de laatste dag is van de beroepstermijn, is het beroepschrift tijdig ingediend. Conform artikel 82 van de Vreemdelingenwet 2000, mag Dolmatov de behandeling van het beroepschrift in Nederland afwachten.
Twee dagen later, op zondag 13 januari 2013, vindt in het door de IND gebruikte informatiesysteem INDiGO echter een automatische wijziging plaats, waardoor het systeem aangeeft dat Dolmatov geen rechtmatig verblijf heeft in Nederland en derhalve verwijderbaar is. Dit gebeurt, omdat in INDiGO niet is opgevoerd dat het instellen van beroep door Dolmatov opschortende werking heeft. Sinds medio 2011 bestaat binnen de IND onduidelijkheid over het al dan niet opvoeren van het ‘vinkje’ opschortende werking. De informatie in INDiGO wordt vervolgens doorgezet naar de Basisvoorziening Vreemdelingen (BVV), het informatiesysteem waar verschillende ketenpartners toegang toe hebben.
Terwijl de systemen die de ketenpartners in de vreemdelingenketen gebruiken vanaf zondagmiddag 13 januari aangeven dat Dolmatov onrechtmatig in Nederland verblijft en daarmee verwijderbaar is, verwerkt het centrale inschrijfbureau vreemdelingenzaken (CIV) van de Raad voor de Rechtspraak in Haarlem, op diezelfde maandag het door de advocaat van Dolmatov per fax ingediende beroep in het systeem BERBER-VK. Dit is het landelijke interne systeem van de rechtbanken, dat niet is gekoppeld aan de systemen die de partners in de vreemdelingenketen gebruiken. ’s Middags faxt het CIV het beroep van de advocaat naar de afdeling procesvertegenwoordiging van de IND, waar het op dinsdagmorgen 15 januari handmatig wordt ingevoerd in INDiGO. Deze handeling heeft niet tot gevolg dat de status “geen rechtmatig verblijf” in het IND-systeem wijzigt, omdat er binnen het systeem geen automatische koppeling is tussen de registratie van het beroep en de status “geen rechtmatig verblijf".
De Inspectie VenJ is van oordeel dat de wijze waarop de informatieoverdracht over bijzonderheden rondom een vreemdeling – in dit geval Dolmatov – binnen de keten is georganiseerd, kwetsbaarheden kent. Ten eerste valt op dat de veelheid aan systemen, die deels wel en deels niet aan elkaar gekoppeld zijn, het delen van informatie ernstig bemoeilijkt. Het gebruik van faxen en het in sommige gevallen door verschillende ketenpartners handmatig overtypen van informatie om dit te kunnen delen, is tijdrovend en werkt onzorgvuldigheden in de hand. Zeker binnen een complexe keten als de vreemdelingenketen, waar een groot aantal organisaties deel van uitmaakt en waar het belang van zorgvuldige informatievoorziening cruciaal is, is het onwenselijk om de geconstateerde kwetsbaarheden in stand te houden, omdat deze zorgvuldig handelen in de weg staan.
De Inspectie VenJ komt daarnaast tot het oordeel dat de ketenpartners zorgvuldiger gebruik dienen te maken van het M118-formulier. Het ontbreekt hierbij aan regie en invoerdiscipline binnen de vreemdelingenketen. Het formulier wordt in onvoldoende mate gebruikt waarvoor het is bedoeld, namelijk als groeidocument waarmee de ketenpartners elkaar binnen de keten informeren over relevante omstandigheden rondom een vreemdeling. Het gebrek aan invoerdiscipline bij de ketenpartners wordt door de partners geconstateerd, maar leidt niet tot actie. Hetzelfde geldt voor het gebruik van het formulier door de Vreemdelingenpolitie: een jaar na de invoering van een nieuw model dat meer is gericht op het verschaffen van duidelijkheid over kenmerken en gedrag van een vreemdeling, gebruikt zij nog altijd het oude model. De partijen in de vreemdelingenketen nemen in dit kader een passieve houding aan ten opzichte van elkaar.
Dus we hadden al faxen en het handmatig overtypen van informatie.
Verderop in het rapport blijkt dat informatie uit het ene systeem wordt overgetypt in Excel om daarna opnieuw handmatig te worden overgezet in een ander systeem. Lang leve Excel.
En dat M118-formulier, dat een groei-document is, dat dus door iedere betrokkene aangevuld zou moeten kunnen worden, blijkt door de Vreemdelingenpolitie in pdf-formaat te worden verzonden. Lang leve PDF.

Als je nou twee dingen goed zou kunnen regelen met behulp van gekoppelde systemen en uitwisselingsstandaarden dan zijn het wel deze dingen...

Gaan archivarissen en records managers hier over?
Hoeveel rapporten moeten WRR en CBP nog schrijven voordat er iets gebeurt?

Gerelateerd
Computer says no: NRC en iOverheid
Wat ik echt mis in de #archiefvisie
De gevolgen van een gestolen rijbewijs
Dood is een kruisje

12 opmerkingen:

  1. Gaan archivarissen en records managers hierover? Ik zou zeggen, voor een aanzienlijk deel zeker wel. Dit gaat onder andere over de integriteit en authenticiteit van informatie die wordt gebruikt om processen uit te voeren en te verantwoorden.

    Die datum van (of op) het beroepschrift doet me ook aan een recente discussie op je blog denken...

    BeantwoordenVerwijderen
    Reacties
    1. Is dat zo, dat archivarissen hier over gaan? Ik vind het altijd makkelijk om terug te redeneren naar een analoge situatie.
      Stel dat dat vinkje een papieren documentje is dat opgemaakt moet worden en in het dossier gestopt moet worden. Als het er niet inzit, betekent dit automatisch dat er van uitgegaan moet worden dat iemand uitgezet kan worden.
      Gaat een archivaris/records manager er dan over als dit formuliertje niet of niet tijdig wordt gemaakt, omdat de afspraken die door de uitvoerende afdeling gemaakt zijn, niet eenduidig zijn? Ik geloof dat ik vind van niet. De archivaris gaat er volgens mij ook niet over of het documentje überhaupt gemaakt wordt, laat staan of het 'waar' is wat er in het documentje staat.
      Het enige waar de archivaris over gaat, is dat het documentje als het eenmaal gemaakt en gearchiveerd is, niet zomaar verdwijnt of gewijzigd kan worden. Of zie ik het nu te smal?
      Aan welke discussie moest je denken bij die datum op dat bezwaarschrift?

      Verwijderen
    2. Ben het met Ingmar eens: de archivaris gaat nooit over de betrouwbaarheid van de inhoud van de gegevens.
      In dit geval (eigenlijk in alle gevallen) zou ik me als archivaris hard maken voor het bewaren van de procesinformatie en log files mbt deze keten en met name het 'vinkje'.

      Los daarvan kan je als archivaris of records manager wel signaleren dat het met de huidige inrichting gruwelijk mis zou kunnen gaan. Maar dat zou ieder 'goed ambtenaar' moeten doen, denk ik.

      Verwijderen
    3. Het gaat bij het vinkje inderdaad om betrouwbaarheid van gegevens: het gaat om gegevens die juist NIET worden gewijzigd, terwijl dat wel de bedoeling is. En natuurlijk, het gevolg is diep triest.

      Ik werd eerder getriggerd door het fax-en-overtyp verhaal in de vierde alinea. Voor mij gaat het daar buiten betrouwbaarheid ook over authenticiteit van gegevens. Je zou nog kunnen zeggen dat in een ketenproces, het documentje in het volgende systeem beweert hetzelfde te zijn als het documentje in het vorige systeem. Dus dat het gepresenteerd wordt als zijnde dezelfde informatie, terwijl het dit niet is. Bijvoorbeeld door het verkeerd of niet op tijd overkloppelen van gegevens, als die worden gepresenteerd als een archiefstuk. Daar zou ik me als recordsmanager wel mee bemoeien, maar dat blijkt inderdaad niet duidelijk uit mijn reactie - en ook niet letterlijk uit de oorspronkelijke tekst.

      De blogpost waar ik naar verwijs: sindsdien als het gaat over de (verzend)datum van of op een document moet ik - onvrijwillig - hieraan denken. http://ingmarbladertenschrijft.blogspot.nl/2013/03/de-datum-van-een-archiefstuk.html

      Verwijderen
  2. Hi Ingmar, Joost, Chido en en anderen, het is een gruwelijk verhaal en door de details van het administratieve falen alleen nog maar navranter. En het lijkt me leuk discussieren over of we het als recordmanager nou zouden vastleggen in XML of wat dan ook, dat vinkje. Maar het is het procesmanagement dat hier heeft gefaald, gevolgd door de ICT. Het proces is verkeerd ingericht, want kan in deze vorm tot radicaal verkeerde uitkomsten leiden en de ICT heeft gefaald omdat ze niet in staat is geweest om het proces adekwaat te ondersteunen. Mooie blog over akelige misstand. Had nog niet gelezen voor Joost reageerde. Dank!

    BeantwoordenVerwijderen
  3. Eric, ik ben het met je eens: het probleem ligt hier bij het procesmanagement. En daar is een archivaris afhankelijk van en ondersteunend aan. Net als de ICT, ben ik bang.

    En het klopt, Joost, dat het hier juist gaat om gegevens die *niet* zijn gewijzigd. Daarom wil je de metadata en logfile ook vastleggen. Om te laten zien dat het in dit geval niet (of te laat) gewijzigd is. En inderdaad is het de taak van een archivaris om te wijzen op de fouten-met-risico's in het systeem of de procedure.

    (Je creëert daar - al dan niet onvrijwillig - een briljant nieuw woord, Joost! Overkloppelen. Overkloppen om te koppelen. Kunnen we gebruiken als een soort kwaliteitskenmerk voor gekoppelde systemen. "Zijn ze overgekloppeld of fatsoenlijk uitgelezen?")

    De hele affaire doet me nog meer twijfelen aan de effectiviteit van het koppelen van gegevens. Als systeem/procedure niet goed ontworpen, onderhouden en gemonitord zijn, wordt de kans op ongelukken met dodelijke afloop steeds groter. Belachelijke procedures en medewerkers die geen overzicht hebben van de gevolgen van hun handelen door de complexiteit van het geheel. Zie bijvoorbeeld mijn blog over statistiek en databases: http://chido-advies.blogspot.com/2010/02/van-dna-en-statistisch-onbenul.html

    En dan hebben we het nog niet eens over de problemen die zullen ontstaan als er zometeen 'tweede generatie" basisregistratiesystemen komen. Waarbij het ontwerp nèt iets gewijzigd is en de betekenis van de velden nèt iets anders is geformuleerd, zonder dat het afgestemd is met de te koppelen systemen (die natuurlijk niet allemaal tegelijk over gaan naar nieuwe software e.d.)

    Ik moet dan altijd denken aan het verhaal van (ik dacht) een Amerikaanse senator die in de jaren '90 bedreigd werd in zijn 'home town' en dus in de database bij de lokale politie een vinkje had gekregen bij het veld 'terrorist threat' (of zoiets). En toen kwam 9-11, en toen kwam Homeland Security, en toen kwam de nationale koppeling van databases. En toen bleek terrorist threat ineens iets heel anders te betekenen.
    Gevolg was dat de senator na iedere vliegbeweging aangehouden werd, ge-stripsearched en in detentie werd gezet, voordat men vragen ging stellen. Nou is dit een senator, dus dan komt het wel weer goed. Maar hoeveel minder invloedrijke mensen zijn er zo niet tussen wal en schip (of in Gitmo) gevallen?

    En van deze senator (als hij dat was?) komt de stelling dat bij iedere koppeling van databases het aantal fouten kwadrateert. Dat geeft te denken.

    BeantwoordenVerwijderen
  4. Wat is dat voor een schijtadvocaat die op het allerlaatste moment een bezaarschrift indient...OP EEN VRIJDAGMIDDAG!...PER FAX!....
    Ja, het is op tijd en ja, via de geeigende middelen maar als je de zaak van je cliënt belangrijk vindt sluit je alle risico's uit en stuur je het bezwaarschrift ruim op tijd in en zeker niet op een vrijdagmiddag vóór het weekend waarin de termijn afloopt.

    Ik kan me niet aan de indruk onttrekken dat de advocaat van Dolmatov hier achteloos is omgegaan met de belangen van zijn client. Of heeft hij met een reden het bezwaarschrift vrijdagmiddag dorgefaxt? Ik denk dat de advocaat eens moet reflecteren op zijn handelen.

    BeantwoordenVerwijderen
    Reacties
    1. Beste Anoniem,
      Dank voor je reactie, al zou ik het de volgende keer op prijs stellen als je niet zo scheldt.
      Wat dat bezwaarschrift betreft, dat lijkt genuanceerder te liggen. het lukte de advocaat blijkbaar niet om in contact te komen met Dolmatov om te overleggen of hij een bezwaar moest indienen. Uiteindelijk heeft hij het dus - blijkbaar - op het laatste moment op eigen initiatief gedaan. Van pagina 9 van het rapport:
      Vanaf de periode november – december 2012 nemen verschillende respondenten een verandering in het gedrag van Dolmatov waar: waar hij voorheen vriendelijk, vrolijk, punctueel en behulpzaam was, is hij in deze periode vaker introvert en somber en komt hij bij verschillende afspraken niet opdagen. Dit geldt ook voor de afspraak met zijn advocaat.
      In de dagen voor 11 januari doet de advocaat verschillende pogingen om
      Dolmatov te bereiken. Dit lukt echter niet. De advocaat besluit hierop om op 11 januari een beroepschrift in te dienen.

      Verwijderen
  5. Wel, het wordt interessant. Het rapport vermeldt dat op 22 oktober het schriftelijk voornemen aan de advocaat wordt gestuurd om de asielaanvraag af te wijzen. Dit voornemen wordt door de advocaat met Dolmatov op 15 november besproken. Wordt dan niet ook besproken wat te doen wanneer dit voornemen wordt geformaliseerd? Dat is namelijk de bedoeling van dergelijk gesprek. In het rapport staat dat de advocaat het rapport aan Amnesty heeft verstrekt om de asielaanvraag te steunen. Wanneer dit in medeweten van Dolmatov is gedaan dat is er dus bewust gekozen voor voortzeting van de rechtsgang en -dus- het indienen van een bezwaarschrift. Je verstrekt namelijk niet enerzijds een dossier aan Amnesty terwijl je anderzijds zonder medeweten van de client overgaat tot bezwaar.
    Boven alles: we hebben het hier niet over een stamppot-advocaat: het gaat over een advocaat die verbonden is aan het kantoor Böhler. Je kan je toch niet voorstellen dat deze man bijna 2 maanden tevergeefs contact zoekt met zijn cliënt en dat op zijn beloop laat?
    Ik ga er verder niet op in want het lijkt me duidelijk dat de schijn van een bewust late indiening hier weldegelijk is bewezen. Let wel: de schijn.
    Verder is de piketadvocaat in het gehele verhaal ook buiten schot gebleven. Waarom heeft hij geen contact opgenomen met de advocaat van Dolmatov? De stukken waren voor hem beschikbaar. Het verloop van de procedure is hem dus genoeglijk bekend of kan hem redelijkerwijs bekend zijn.
    Wanneer je het hebt over de taak cq verplichting van een advocaat, dan denk ik dat ook hier een kritische opmerking op zijn plaats is.

    BeantwoordenVerwijderen
  6. Nou wordt ik toch wel nieuwsgierig wie 'anoniem' is. Iemand met kennis over procedures, dat lijkt duidelijk. Wie is dus 'anoniem' en wat is de achtergrond van 'anoniem'? Als 'anoniem' toch om goede redenen geen naam wil geven, kan 'anoniem' dan wel een omschrijving van de achtergrond van 'anoniem' geven?

    BeantwoordenVerwijderen
  7. Het gaat niet om de boodschapper. Of ik wel of geen verstand heb van de procedures is niet de kwestie. Van belang is dat er kritisch gekeken wordt naar ieders verantwoordelijkheid. Zéker van de overheid als machtigste partij, maar daarnaast óók naar de andere spelers in dit drama.

    BeantwoordenVerwijderen
    Reacties
    1. Dank voor je reacties. Ik ben het met je eens dat naar de verantwoordelijkheid van alle spelers gekeken moet worden. Ik heb alleen te weinig verstand van de procedures rond een asielaanvraag en alles wat daar bij komt. Ik moet je dus op jouw woord geloven dat het schijnbaar niet helemaal goed gegaan is.
      Mij ging het vooral om de onnavolgbaarheid van de automatiseringssystemen, daar heb ik iets meer verstand van.

      Verwijderen